¿ES EL DOLOR LUMBAR TAN INESPECÍFICO?

El dolor lumbar, el que tanto cuesta al sistema de salud, el más prevalente, el que más mitos y creencias erróneas tiene y, también, el más difícil de encasillar o encuadrar. Sin dar más vueltas, vamos al lio, voy a intentar acercarte algo más al dolor lumbar.

Para abrir boca, de todos los pacientes que nos pueden llegar a consulta con dolor lumbar el 1% puede tener una patología grave, o lo que se conocen como RED FLAGS. ¿Qué son las red flags? Aquí te respondo: https://youtu.be/Is40cRRV8wI

Aunque son poco frecuentes en atención primaria es importante que descartes, de primeras, estas patologías con preguntas enfocadas en las anamnesis, pero para no entretenerte con mucho texto, te dejo por aquí algunos enlaces de YouTube por si quieres saber más sobre estas patologías severas que pueden presentarse como dolor lumbar y como identificarlas.

· Síndrome de la CAUDA EQUINA: https://youtu.be/t7AFJngzjdQ

· FRACTURA vertebral: https://youtu.be/P8S7hklK-Mo

· METÁSTASIS Vertebral: https://youtu.be/qeJX0ctz9Vc

Existen más, como el CANCER espinal, la ESPONDILOLISIS o enfermedades REUMATOLÓGICAS, pero aún no he hecho vídeos, entonces no te queda otra que si no las conoces, busques algo de información, hay un articulo actualizado sobre banderas rojas muy completo. Bueno, venga, va, te dejo por aquí el artículo, que me has caído bien: https://www.jospt.org/doi/10.2519/jospt.2020.9971

También poco frecuentes (entre el 5% y el 10% de las consultas) son DOLORES LUMBARES ASOCIADOS SÍNDROMES RADICULARES, es decir, el complejo radicular formado por la raíz nerviosa y el ganglio de la raíz dorsal (GRD) se encuentran afectados. Uno, el otro, o ambos. Y de eso van a depender los signos y síntomas que se presenten.

Si es el GRD el que se encuentra afectado, por ejemplo por una hernia discal que ha provocado un proceso inflamatorio afectando esta respuesta inmune al GRD, estarás casi con toda seguridad ante un paciente con dolor radicular (un tipo de dolor neuropático). El paciente te va a describir el dolor como fuerte y raro, quemante, intenso, inaguantable, que no mejora casi con nada, un dolor nuevo para él/ella, que no ha sentido antes. Esta característica de ‘dolor desconocido’ se llama DISESTESIA, patognomónica del dolor radicular. Otra cosa que tienes que tener en cuanta de este dolor es la actividad ÉCTOPICA, que se refiere a la aparición brusca de los síntomas, sin avisar, sin que hagas movimiento alguno. Estás sentado en el sofá y de repente ‘booom’, latigazo por la espalda, pierna, o por la zona donde se presenten los síntomas. Estas descargas ‘a destiempo’, ‘cuando les da la gana’, sin avisar, se deben a los lugares de generación de impulsos ectópicos (LGIE), que son sitios del nervio donde no se deberían de producir impulsos, pero debido a la afectación del GRD se producen. Ah, y cuando se tose o estornuda, telita, también se dispara el dolor.

Lo del párrafo anterior se da cuando el GRD se afecta, pero si se afecta la raíz nerviosa o el axón del nervio espinal y este deja de conducir la información estaremos ante una RADICULOPATÍA, que cursa con signos neurológicos negativos (pérdida de fuerza muscular, de sensibilidad, de los reflejos osteotendinosos o cambios tróficos). Y ojo, que la radiculopatía puede cursar con dolor o no, y el dolor puede ser radicular o no. Una hernia que produce la inflamación de la raíz nerviosa puede ser causante una radiculopatía, como lo puede ser una estenosis foraminal u otras entidades como tumores, pero para eso están las banderas rojas que habremos descartado antes de llegar a este punto.

Por último, refiriéndonos al LBP relacionado con síndrome radiculares, tenemos la ESTENOSIS ESPINAL LUMBAR, donde se da un compromiso espacial en el canal lateral o central de la columna dando lugar a una compresión mecánica de la raíz nerviosa. El principal síntoma que presentan estos pacientes es la claudicación neurológica, que se presenta con dolor de tipo radicular en espalda y piernas, parestesias y síntomas motores en miembros inferiores cuando se anda o se pasa mucho tiempo de pie, pero que mejora con la flexión anterior de tronco, a diferencia de la claudicación vascular, que mejora cuando se deja de andar, y hay que saber diferenciarlas, pera evitar sustos mayores.

Ahora, vamos al grueso, a ese 95% de dolores lumbares que se clasifican en NO ESPECÍFICOS y que son los que más nos vamos a encontrar en la clínica y que exploraremos una vez hayamos descartado patología seria y síndromes radiculares. A pesar de ser ‘no específicos’ hay ciertos patrones que nos hacen pensar que X estructura anatómica puede estar implicada en el dolor.

Por un lado, tenemos los dolores DISCOGÉNICOS, donde podemos pensar que el disco intervertebral está relaciona con el dolor. Es el tipo ‘me he quedao enganchao’ de las personas jóvenes (entre los 30-50 años), un dolor central, en el medio de la columna en la gran mayoría de casos y que puede irradiar hasta el pie, todo el miembro inferior. Cuando el dolor es discogénico también se produce dolor al toser o hacer vasalva y a la flexión anterior, pero tranquilo/a por suerte es un dolor que suele mejorar con los movimientos repetidos en una dirección (flexión, extensión, flexión lateral…), es decir, centraliza, ya que también suele reducirse el área dolorosa, pero también puede no centralizar y solo reducirse la intensidad del dolor.

Ya ese dolor inespecífico no es tan tan inespecífico.

El dolor FACETARIO es otro de los patrones clínicos que se encuadran en ese 95% de ‘no especificos’ y, como su nombre indica, las facetas articulares están detrás, ya sea por degeneración o por inflamación, que por lógica, a mayor edad mayor probabilidad de que sea por degeneración. El dolor puede llegar hasta la rodilla, como mucho, es poco probable que baje más. Además, el dolor suele ser unilateral y empeora a la extensión, rotación y flexión lateral hacia el mismo lado. El dolor baja cuando se realiza una inyección intraarticular en la faceta afectada, pero… juégatela tu.

Un poco menos inespecífico.

En tercer lugar, la clásica SACROILIACA, esa que se empeñan en crujir para recolocar, pero no saben que es imposible, como mucho medio milímetro, si es que llega. Además, la ASI suele doler por hipermovilidad, necesita estabilidad, no que la crujan. Para el diagnostico tenemos el clustter de Laslett, que consiste en realizar 5 test y 3 de ellos deben de ser positivos (al final del párrafo te los dejo) para pensar que la ASI puede estar causando el dolor lumbar. Al contrario del dolor discogénico este no centraliza y siempre da dolor en la zona glútea, donde se encuentra la articulación (área de Fortin)

https://youtu.be/_mdaorRZalg

Y por último, para ir acabando, el más que clásico SINDROME DE DOLOR MIOFASCIAL, la musculatura lumbar, donde existe mucha controversia, donde no voy a entrar y donde me voy a limitar a dar criterios ‘diagnósticos’. Para que puedas pensar que la musculatura lumbar es causante del dolor debe de existir una banda tensa palpable en el vientre muscular, que sea hipersensible (que duela), que pueda reproducir o no los síntomas del paciente, pero que el paciente la reconozca como su dolor. Ahí lo dejamos.

Oye, pues al final no es tan inespecífico esto, ¿no?

Súmale a todo esto los factores psicosociales, socio-economicos, creencias erróneas y expectativas del paciente y estarás un poco más cerca de entender algo más la complejidad del dolor lumbar. ¡Ánimo!

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