PRÓTESIS DE RODILLA. CUANDO LA SOLUCIÓN NO ES LA SOLUCIÓN.

Se dice por el sureste español que no hay pueblo sin Mercadona, seguido de otra frase que aquí no viene a cuento, pues podría herir los sentimientos de los seguidores de cierto equipo. De manera análoga se puede decir, refiriéndose a nuestro ámbito, que no hay fisioterapeuta que no haya tratado una prótesis de rodilla. Es más, probablemente sea a unos de los primeros procesos de rehabilitación a los que se ha enfrentado, más allá del ‘masajico’ al primo, o al amigo, o a la abuela, que te piden desde el día cero después de rellenar la matrícula del primer curso de la universidad, pero ese es otro tema… no me desvío más, lo prometo. El caso es que todo fisio que se precie ha visto un paciente operado de prótesis de rodilla, ya sea porque en este país ‘las regalan’, porque no se buscan otro tipo de tratamientos más conservadores o porque es así, causa-efecto, eres fisio y de lo primero que vas a ver es una prótesis de rodilla.

El proceso de rehabilitación tras una prótesis de rodilla se considera sencillo, doloroso, porque los fisios y el médico rehabilitador (no le quitemos su ‘mérito’ a esta figura) nos empeñamos en que sea doloroso a base de movilizaciones pasivas forzadas, pero esto es otro tema (esta sí que es la última vez que me desvío, lo prometo, vamos a lo que vamos).

‘Rodilla muy desgastada’, le dice el ‘trauma’ (que es lo que le crea al paciente con estas palabras), ‘hay que operar’, le dice acto seguido, generando un estado de éstres, protección, miedo-evitación y fragilización del paciente, que además espera que una vez la operen y le pongan su prótesis, el dolor se acabará, pues muerto el perro, se acabó la rabia. Pero… ¿cuántos pacientes nos encontramos que tras meses o años de la sustitución de rodilla siguen presentando dolor, miedo, perdida de funcionalidad y/o dependencia? Incluso más que antes de la operación. Una vez llegados aquí… ¿quién tiene la culpa? ¿mala operación? ¿mala rehabilitación? ¿mal afrontamiento?... Pues puede ser que ‘Sí’ a todas las preguntas, puede ser que ‘Sí’, pero yo pregunto… ¿y si a ese paciente no le ‘correspondía’ una prótesis?. Dicho de otra manera, ¿valoró, el profesional de turno (sea fisioterapeuta, médico o quién sea), si ese paciente estaba en condiciones de una sustitución de rodilla?, ¿Miró más allá de los criterios estructurales?. Y es que, para enfocar el tratamiento de un paciente siempre tenemos que mirar más allá, un poquito más allá. Que si factores psicosociales, psicológicos, socio-económicos… todos esos de los que tanto nos habla la CIF y el modelo biopsicosocial. Factores que quizás no tenemos que tener nosotros en cuenta en este tipo de pacientes, pues nosotros no decidimos si los operamos o no, pero si nos pueden venir bien saberlos por si nos encontramos o bien un paciente que tras meses o años de la operación sigue teniendo dolor y limitación funcional, o bien un paciente con diagnóstico de osteoartritis de rodilla que, por suerte, ha venido al fisioterapeuta antes de operarse (a estos pacientes lo primero es darle la enhorabuena), ya que darle esta información los puede tranquilizar y ser conscientes del proceso por el que están pasando.

Vamos allá, de manera breve, con los FACTORES PREOPERATIVOS que pueden llevar al fracaso de una prótesis de rodilla:

· El estado de bienestar mental, es decir, la ansiedad. Se ha observado que los pacientes que tiene un estado de ansiedad mental elevado ANTES de la intervención tienen mayor probabilidades de padecer dolor un año después de la sustitución de rodilla. Es más, un estudio destaca que este dolor se puede prolongar hasta 4 años después. De echo, una puntuación baja en la escala LSR (Life Satisfaction Rate) es pronóstico de malos resultados tras la operación. Y, como dato extra que os regalo (en realidad yo no, si no los estudios), de media pasan más días hospitalizados este tipo de pacientes, lo cual también es un factor agravante para que el paciente no quede satisfecho con su operación. Resumiendo de manera fácil, a mayor ansiedad y estrés, peor pronóstico de mejora tras la intervención. (Ali et al. 2017, Liu et al. 2020, Vissers et al. 2012, Sorel et al. 2019)

· La sensibilización central. Sabemos que daño en los tejidos no significa dolor y viceversa, y que hay ciertos procesos neurofisiológicos que pueden desencadenar la respuesta dolorosa y hacer que nuestro sistema de alarma no deje de avisarnos, a pesar de que no exista peligro real. Con lo cual, hablando de manera sencilla, si tenemos un paciente con sensibilización central en la rodilla que se le va a sustituir, es muy probable que aunque se le ponga una prótesis el dolor continúe después. ¿Por qué? Porque estaremos tratando la consecuencia, pero no la causa. Su cerebro y sistema de alarma seguirá alterado y continuará mandando mensajes de peligro, seguirá doliendo. (Kim et al, 2019)

· El dolor. El dolor es algo subjetivo, difícil de cuantificar, o imposible, según se mire. Pero lo que sí está evidenciado es que a más dolor antes de la operación, peor pronóstico de mejora. Puede ser, en algunos casos, debido a ese proceso de sensibilización central que hemos comentado en el punto anterior. (Getachew et al, 2020)

Obviamente hay alguno más, pero estos factores se suelen tener poco o nada en cuenta. ¿A algún paciente le han valorado su estado psicológico/bienestar mental antes de una sustitución de rodilla? Si hay alguno en la sala que me responda, pero yo me la juego. A pocos, a muy muy muy pocos se les ha tenido en cuenta, cuando es uno de los principales factores de perpetuación del dolor tras dicha intervención. No me gustaría que se tomara esto como una crítica al personal que se encarga de decidir que pacientes son operados, si no como un punto a tener en cuenta por el/la fisioterapeuta a la hora de abordar el proceso rehabilitador de un/a paciente con prótesis de rodilla, y que hay cosas a las que ya no podemos llegar, que no nos tienen que provocar frustración, ni al paciente, pero es bueno que lo sepamos, que lo sepa.

¿Se necesita mejorar el filtro a la hora de decidir si operar o no? ¿Es necesario mirar más allá de la estructura/tejido? ¿Es bueno darle estos datos a un paciente que después de un año tras la sustitución sigue con dolor y limitación funcional? ¿Puede esto mejorar el proceso? Tú, como fisio, cirujano, psicólogo, paciente, o familiar, ¿qué opinas? ¡Te leo!